Angaben zur Person
Geschlecht
– Bitte auswählen –weiblichmännlichkeine Angabe
Vor- und Nachname der/des Verletzten bwz. Erkrankten

erreichbar unter Telefon/E-Mail

Arbeitsbereich/Tätigkeit

Berufsgruppe

Angaben zum Unfall bzw. Gesundheitsschaden
Datum und Uhrzeit

Ort des Unfalls

Hergang (Ablauf mit Hinweisen zur Unfall- bzw. Verletzungsursache)

Art und Umfang der Verletzung/Erkrankung

Vor- und Nachname der Zeugin/des Zeugen

Erste-Hilfe-Leistungen/Behandlung
Art und Weise der Erste-Hilfe-Maßnahmen/Behandlung

Vor- und Nachname der/des Erste-Hilfe-Leistenden/Behandelnden

Datum und Uhrzeit der Dokumentation

Durchgangsarzt/-ärztin wird/wurde aufgesucht
– Bitte auswählen –JaNein

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